様式１
東日本大震災により被災した者に係る入学料免除申請書
ふりがな 男 学 部 学科
氏 名 ・ 平成 年度 入 学 課程（昼・夜）
女 研究科 専攻
〒 本 人 住 所
ＴＥＬ（ ） －
氏名 〒
学資負担者の 氏名・住所
続柄（ ） ＴＥＬ（ ） －
氏名 〒
保証人氏名住所
（入学手続時の保証人）
続柄（ ） ＴＥＬ（ ） －
１ 学資負担者が，次の災害救助法適用地域において被災し，自宅家屋が全壊，大規模半壊， 半壊又は流失の罹災証明が得られる者
被災状況 岩手県，宮城県及び福島県の全市町村
青森県，茨城県，栃木県及び千葉県の災害救助法適用市町村
（該当の番号に
○をして下さい。）２ 学資負担者が震災により死亡又は行方不明の者
３ 学資負担者の居住地が福島第一原発事故による警戒区域又は計画的避難区域に指定され た者
平成 年 月 日 愛 媛 大 学 長 殿
別紙関係書類を添え，入学料免除を保証人連署の上，申請します。
なお，申請書又は証明書類に不実な記載等が判明した場合は，許可が取り消されても異議はありません。
申 請 者 本 人 氏 名
申請書及び証明書類の記載事項を確認した上で，申請を了承します。
続柄
保証人署名（ ）氏 名
（注）保証人自筆のこと 大学院生のうち，愛媛大学卒業生は，大学在学中の学生証番号を記載のこと。
